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行业动态
甲状腺包块治疗体会

一、概述

颈部肿块是耳鼻咽喉-头颈外科中常见的症状之一,由于包块性质多样,让广大患者病友无所适从,根据其病因和病理目前分为四类:新生物肿块;炎性肿块;先天性肿块;其它。颈部肿块的临床表现具有一定的规律性,即Skandalakis提出的80%规律:成人颈部肿块多为良性肿瘤,约占80%,恶性肿瘤少见;恶性肿瘤中以淋巴结转移为主,约占80%;转移到中、上颈的恶性肿瘤大多来自口腔、鼻腔、咽和喉,约占80%;转移至下13颈部及锁骨上区的恶性肿瘤多来自下呼吸道、乳腺、泌尿系等处的恶性肿瘤。关于病程Skandalakis总结了37规律,即7d者多为炎症,7月者多为肿瘤,7年者多为先天性肿块。网友们今天检索的甲状腺疾病有其特殊性,甲状腺是位于颈部正中气管两侧的内分泌器官,而颈部包块是甲状腺疾病最常见的表现,因此我们归纳总结甲状腺包块的诊断和处理,其他包块再述。

二、甲状腺包块的分类

1、甲状腺炎

     亚急性甲状腺炎

     慢性淋巴细胞性甲状腺炎             

     慢性纤维性甲状腺炎

2、结节性甲状腺肿

3、甲状腺腺瘤

4、甲状腺癌      

甲状腺乳头状腺癌

甲状腺滤泡型腺癌

甲状腺髓样癌              

甲状腺未分化癌

5、甲状腺淋巴瘤

三、辅助检查

1、甲状腺核素扫描(一般首选方法)

根据结节对放射性核素的摄取能力分为热结节冷结节热结节几乎多为良性。冷结节则有癌的可能,但多个冷结节多为良性腺瘤或结节;热结节提示功能增高,核素摄取多。

2B超扫描(常规检查方法)

可显示结节为实性、囊性或混合性病变,单个的实性结节,恶性的可能性较高,混合性结节同样也有恶性的可能,而单纯的囊性结节则恶性的机率较少。

3、引导细针穿刺

该检查操作简单、安全,对鉴别良恶性结节帮助很大。

4CT扫描(评价甲状腺病变极有价值的方法)

能明确90%病变,评价病变范围和周围结构关系;结节上有细小或砂粒样钙化者,可能为乳头状癌的砂粒体。大而不规则的钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌。

5、甲状腺功能测定

功能自主的毒性结节多为甲状腺功能亢进,亚急性甲状腺炎的早期也可有功能亢进,慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能可以是正常、亢进或减低。其余病变引起的甲状腺结节功能大多正常。

四、甲状腺包块的诊断和处理

1、病史方面:年龄愈小者出现恶变可能性愈大;(儿童、年轻男性);短时间迅速出现并增大,则恶变可能性大,不过注意鉴别乳头状囊腺瘤出血可能。

2、体征:单个结节比多个结节恶性机会大;良性腺瘤表面平滑、质地较软、吞咽时移动度大;恶性者表面不平整、质地较硬、吞咽时移动度小;是否伴有淋巴结肿大对鉴别有帮助。

五、治疗原则

对于良性多发性结节,若无甲亢表现,甲功正常,可先行甲状腺干制剂治疗,无改善者仍应考虑行腺叶大部分切除;单发热结节,癌变可能性小,手术切除或核素治疗;冷结节多需手术;可疑恶性者,早日手术;囊性结节,可以单纯囊肿摘除;若为实性结节,应将结节及其包膜和周围1cm宽的正常组织整块切除,或患侧腺体大部分切除。待冰冻结果决定下一步治疗; 女性患者,突发包块大于2厘米,单个,质地较硬,活动度差,应考虑恶性可能,应及时就诊,手术治疗。

六、分化型甲状腺癌术后内分泌治疗

1、根据TSH水平进行调节。

2、替代治疗剂量:男性略大于女性,年轻人略大于老年人,老年人剂量减少10%15%。

3、开始剂量宜小, 1/21/4 /次,1/日;逐渐增量,2-4周增量一次,每次增量1/21/4片,23个月可达到维持剂量,直到正常。

4TSH的平衡需要46周,每次改变剂量后46周才能测定TSHT4,直到其正常。

5、甲低越重,病程越长,开始剂量越小。

6、抑制性治疗:鉴于TSH是一种促滤泡上皮生长因子,对分化性甲状腺癌来讲,要尽可能抑制TSH分泌,长期T4抑制性治疗可以明显改善患者愈后,是治疗甲状腺癌的标准方法。

7L-T4剂量:2.2~2.5μ?/(kg.d);总剂量<150 μ?/d

8TSH抑制在0.050.1U/L之间。

9LT4:左旋甲状腺素片,人工合成甲状腺素,效价稳定可靠。20μ?/片,50 μ?/片,100 μ?/片和125 μ?/片,目前国内能生产。

10T3:三碘甲状腺原氨酸,人工合成,效价稳定5 μ?/片,25 μ?/片,50 μ?/片,对心血管作用太强,只在甲减危象时用。

11、干燥甲状腺素片。只经肠道吸收,效价欠稳定,价廉。40mg/片,4060mg/d,个别病人需要80120mg/d

七、TNM分期

1T分期(乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌)

    T1:最大直径不超过2cm,局限于甲状腺内。

    T2:最大直径大于2cm,但不超过4cm,局限于甲状腺内。

    T3:最大直径大于4cm,局限于甲状腺内;或不论肿瘤大小,但突破甲状腺被膜达胸骨甲状肌或甲状腺前软组织。

    T4a:肿瘤突破甲状腺被膜侵及下列组织结构:皮下软组织、喉、气管、食管和喉返神经。

    T4b:肿瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管或包饶颈动脉

T4a:不论肿瘤大小,局限于甲状腺内。

    T4b:不论肿瘤大小,突破甲状腺被膜。

2N分期

N1:区域淋巴结转移。

N1aVI区淋巴结转移(气管前、气管旁包括喉前淋巴结)。

    N1b:除VI区以外的其它区域淋巴结的转移包括单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴

3M分期: M0 无远处转移;M1 有远处转移。

八、临床分期

145岁以下的乳头状癌和滤泡状癌

     I期:任何T、任何NM0        II期:任何T、任何NM1

245岁和45岁以上的乳头状癌和滤泡状腺癌及髓样癌

     I期:T1N0MO

II期:T2NOMO

     III期:T3NOMOT1-3N1aMO    

     IVAT4aNON1aMO T1T2T3N1bMO IVBT4b任何NMO

     IVC:任何T任何NM1

3、未分化癌(所有病例均为IV期)

    IVAT4a任何NMOIVBT4b任何NMOIVC:任何T任何NM1

九、经典病例

病例1:患者,女,28岁,因颈部包块就诊于我科,经检查后考虑右侧多发性甲状腺腺瘤,行右侧甲状腺腺叶+峡部切除,术后伤口愈合好。目前随访颈部伤口愈合佳,无明显瘢痕,肿瘤无复发。

术后第五天伤口情况

 

术后第七天拆线,伤口愈合好,切口美观,达到女性追求美观的愿望

病例2:患者女,74岁,因甲状腺乳头状癌术后二十年,复发伴颈部淋巴结转移2,在院外行甲状腺部分切除后再行颈部包块Y刀治疗后一年,来我科经检查后发现甲低,血压高,无其他明显手术禁忌症,经围手术期处理甲减和高血压后,行右侧颈部淋巴结清扫+包块切除,术后伤口愈合好,随访半年无明显不适。

术前包块

术前颈部血管成像

术后拆线后情况

病例3:患者女,22岁,因颈部包块就诊,术前相关检查提示为:甲状腺包块。于20091116日在全麻下行右侧甲状腺包块摘除,术中冰冻提示乳头状癌,改行右侧腺叶全切+峡部+左侧腺叶部分切除术术后恢复好。随访两年无明显不适。

术后第六天

病例4:患者,女,33岁,因左侧颈部包块就诊于我科,经检查后考虑左侧甲状腺腺瘤,行左侧甲状腺腺叶,术后切口愈合好。术后2月复查,甲状腺功能正常,颈部切口愈合好。

感悟:术后切口美观、并发症少,肿瘤切除彻底是广大患者朋友的心愿,也是医务工作者的追求目标。

首先,甲状腺包块发生于女性患者朋友比较多,如果手术,许多是年轻貌美的女孩,她们对手术切口的要求比较高,因此我们在保证手术视野暴露好的情况下,多选择低位小切口,术中选择皮内钮扣线缝合,术后切口愈合满意;其次,为彻底切除肿瘤,很多患者需切除甲状腺腺叶,保护好喉返神经,避免术后声嘶及呼吸困难是非常重要的,因此该手术需要手术医师有熟练的解剖技巧,便于暴露好喉返神经和重要血管,为精细的手术打好基础,剩下手术就非常容易,术中就出血少,视野清,术后愈合好;最后,术前的细心准备,患者详尽的必要的检查、医生的技能准备,术后的精心护理也是一个完美外科手术不可少的。

 
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